بررسی تاثیر وسیله گرمائی بر قطر وریدهای آنته کوبیتال بالغین40 – 20 سال
دسته بندي :
کالاهای دیجیتال »
رشته پزشکی (آموزش_و_پژوهش)
این پایان نامه در قالب فرمت word قابل ویرایش ، آماده پرینت و ارائه به عنوان پروژه پایانی میباشد.
مقدمه : جاگذاری کاتتر وریدی متداول ترین اقدام تهاجمی است که برای بیماران بستری در بیمارستان انجام می شود. در بسیاری از موارد این پروسیجر ساده می تواند باعث نجات جان بیمار شود. از جانب دیگر این اقدام در برخی از گروهها و بیماران به تکنیکی مشکل و زمان بر تبدیل می شود. برای رفع مشکلات همراه با این تکنیک اقدامات کمک کننده مختلفی مورد استفاده قرار می گیرد. یکی از این اقدامات استفاده از گرمای موضعیبمنظورافزایشقطروریدهایسطحیمیباشد. درهمینراستاوباتوجهبهفقدانوسیلهایکهبتوانتوسطآنگرمایموضعیراطیفرآیندیکنترلشدهوایمنبهمنظورایجادانبساطوریدیاستعمالنمود؛وسیلهگرماییطراحیشدهوپسازساختوکسبمجوزهایلازمباهدف "تعیینتاثیراستفادهازوسیلهگرماییابداعیبرقطروریدهایناحیهآنتهکوبیتالبالغین 40-20 ساله" اجراگردید.
مواد و روش ها: این تحقیق یک کارآزمائی بالینی است که در بخش رادیولوژی بیمارستان پورسینای رشت انجام شده است. واحدهای مورد پژوهش شامل 18 نفر دانشجوی دانشکده پرستاری و مامایی شهید بهشی رشت و 37 نفر پرستار بیمارستان پورسینای رشت بودند. وسیله گرمائی مورد نظر در این پژوهش پس از طراحی با رعایت اصول ایمنی ساخته شد و به تائید بخش تجهیزات پزشکی دانشگاه و اداره ثبت اختراعات صنعتی رسید. هر یک از مشارکت کنندگان در ابتدا توسط متخصص رادیولوژی قطر ورید ناحیه کوبیتال با استفاده از سونوگرافی اندازه گیری و ثبت شد. سپس دست هر یک از مشارکت کنندگان به مدت 10 دقیقه توسط وسیله ابداعی ، در درجه حرارت حدود 42 درجه گرم شد و بعد از اتمام ارائه گرما ، سونوگرافی از همان ناحیه توسط متخصص رادیولوژی انجام و قطر ورید مجددا اندازه گیری و ثبت شد. اطلاعات ثبت شده در نرم افزار SPSS 18 وارد با استفاده از آمارهای توصیفی و تحلیلی تجزیه و تحلیل گردید.
نتایج:میانگین قطر ورید در نوبت اول اندازه گیری (قبل از اعمال گرما) 378 میلیمتر و در نوبت دوم (بعد از اعمال گرما) 421 میلیمتر بود. نتایج نشان داد اعمال گرما موضعیباعث ایجاد تغییر معنی داری (43 میلیمتر) ، در قطر ورید ناحیه کوبیتال می گردد. تغییر قطر ورید با جنسیت، سن، وزن، قد و شاخص توده بدنی واحدهای مورد پژوهش ارتباط معنی داری ندارد.
بحث و نتیجه گیری : با توجه به بررسی اماری می توان نتیجه گیری کرد که بعد از اعمال گرما قطر وریدها بطور معنی داری افزایش یافته بود و گرمای به وجود امده توسط وسیله گرمائی باعث اتساع ورید های ناحیه اتنه کوبیتال شده است (05/0>P ).
زمینه پژوهش :
در اقدامات پزشکی مدرن ، بیش از 80 در صدافراد بستری شده در بیمارستان در طی زمان بستری شدن ، درمان داخل وریدی دریافت می کنند و در بسیاری از آنها این اقدام بعد از ترخیص هم ادامه خواهد داشت .امروزه مواد داروئی و غیر داروئی زیادی نظیر داروهای داخل وریدی ، مایعات تزریقی ،مواد تغذیه ای ، خون و فراورده های خونی را می توان از طریق داخل وریدی و در شکل های محیطی یا مرکزی برای بیماران مورد استفاده قرار داد (3و1،2 ).
جاگذاری کاتتر وریدی متداول ترین اقدام تهاجمی انجام شده در بیماران بستری در بیمارستان است و در بسیاری از موارد به عامل نجات دهنده جان بیمار بدل می شود (5و1،3،4 ) .
در کشوری نظیر آمریکا نزدیک به 200 میلیون کاتتر عروق محیطی سالانه استفاده می شود و این اقدام درمانی تهاجمی ، سالانه ، هزینه ای بالغ بر 140 بیلیون دلار به سیستمهای بهداشتی درمانی این کشور تحمیل می کند (2) .
نقاط فراوانی برای وارد کردن کاتتر وریدی وجود دارد. ورید های تحتانی دست یا وریدهای ساق پا می تواند بعد از ورید های ساعد نقاط مناسبی برای رگ گیری باشند . اگر جاگذاری کاتتر وریدی در این نقاط مشکل باشد وریدهای ناحیه کوبیتال میانی معمولا" قدم بعدی برای جاگذاری کاتتر وریدی خواهد بود (2) .
هر تلاش ناموفق برای وارد کردن کاتتر وریدی می تواند ناراحتی بیمار را افزایش دهد و درمانها و تستهای آزمایشگاهی لازم برای بیمار را به تاخیر بیاندازد (6) . تلاش های اضافی برای این روش تهاجمی باعث افزایش خطر برای پرسنل ( مثل فرو رفتن سوزن آلوده به بدن )می شود و به دنبال آن با خطر عوارض ناشی از آن ( مثل هپاتیت و ویروس ایمنی اکتسابی ) همراه خواهد بود (11و6).
موارد استفاده فراوانی برای وارد کردن کاتتر در عروق محیطی وجود دارد که از موارد استفاده می توان به دادن مایعات داخل وریدی ( مثلا" وقتی که تغذیه از راه دهان مقدورنباشد)،تزریق فراورده های خونی ، دادن دارو ( چه به شکل مداوم و چه به طور متناوب ) ، استفاده در بسیاری از اقدامات و روش های تهاجمی و استفاده برای بیمارانی که از نظر علائم حیاتی بی ثبات هستند ، را نام برد(10و1،4،7) .موارد عدم استفاده از جاگذاری کاتتر وریدی محیطی شامل التهاب و عفونت در محل مورد نظر ، عدم استفاده ازعروق جلوی بازو در بیماران مبتلا به نا رسائی کلیوی ( ممکن است برای فیستول گذاری لازم باشد ) و وقتی که از داروهای محرک در داخل عروق کوچک استفاده می شود نام برد(8و12) .
دسترسی سریع به سیستم قلبی عروقی بیماران ، در درمان بیماران مخصوصا" دارو درمانی اورژانسی ضروری است (8)وعلاوه بر این امکان احیاء مجدد حجم داخل عروقی از دست رفته و در صورت لزوم استفاده از دارو و خون را امکان پذیر می نماید(13و8،11) .
سختی در جاگذاری یک خط داخل وریدی محیطی یک تجربه بسیارمتداول و ناامید کننده برای پرستاران مخصوصا" آنهائی که از کودکان و بیماران بخشهای ویژه مراقبت می کنند است(12،8،7) .
وارد کردن یک کاتتر در موارد سوء مصرف مواد مخدر وریدی ، استفاده طولانی مدت از دارو های داخل وریدی بیمارانی که به طور دوره ای شیمی درمانی می شوند به شکل فاجعه امیزی مشکل است . این اقدام هم چنین در کودکان و بچه ها ، بیماران با کمبود مایعات بدن ( دهیدراتاسیون ) ، افراد با جریان خون محیطی ضعیف ، عوامل روحی ، بیماران با بافت اسکار فراوان، بیماران چاق وافراد سیاه پوست مشکل است (13و1،6،7،11). علاوه بر این در بیمارانی که از تزریق می ترسند و یا کسانی که تجربهجا گذاری کاتتر وریدی نا موفق را داشته اند مشکل تر و پیچیده تر خواهد بود چون ترس باعث فعال شدن سیسم عصبی سمپاتیک می شود و این عامل انقباض عروق را به دنبال دارد . وقتی که اولین اقدام بی نتیجه می ماند تقریبا" بیماران یک درجه ای از فعالیت سمپاتیک را تجربه می کنند که به طور فزاینده ای وارد کردن کاتتر رامشکل می کند . هم چنین باعث دست پاچه شدن پرسنل می گردد ، بنابراین مهم است که یک کاتتر به سرعت و در اولین تلاش وارد شود (7و6).
برای کنترل ظرفیت ورید های بدن مهمترین سیستم ، سیستم عصبی سمپاتیک است . عوامل فراوانی باعث انقباض عروق بدن می شوند مثل کاهش درجه حرارت پوست ، کاهش فشار خون ، استفاده از نیکوتین و کافیئن (14و6،11) .
دارو هائی مثل نور آدرنالین و همچنین درد بر اثر تلاش های چند مرتبه ای برای وارد کردن کتتر یا ترس از انجام این اقدامات می تواند دسترسی به عروق را مشکل کند(14و6،11).
در اکثر موارد جهت وارد کردن کاتتر از الکل استفاده می شود این تکنیک استاندارد چندین عیب واضح دارد : الکل یا هر ماده دارای اتیل یا ایزوپروپیل ، اگر چه در دیدن یک رگ کمک کننده است ، و هم چنین در تمیز کردن پوست ناحیه به کار می رود ولی یک عامل منقبض کننده عروق است که باعث کاهش اندازه ورید ها می شود(3).
میزان دفعات نا موفق در اولین تلاش برای جاگذاری کاتتر وریدی ، در گروه های سنی گوناگون متفاوت است . این میزان در افراد بالغ 28 ٪ ، در کودکان 44 ٪ و 43 ٪ از کودکان به تلاش های سوم یا بیشتر نیاز خواهند داشت . 23 ٪ تا 28 ٪ شیوع ورود مایعات به فضای خارج رگ و التهاب ناحیه نیز دیده می شود و 12 ٪ بیماران در محیط بیمارستان در روز سوم جزء بیمارانی هستند که جاگذاری کاتتر وریدی در آنها مشکل می باشند (4) .
علاوه بر این گزارش شده است که بیش از 50 ٪تلاش ها برای دست یافتن به یک ورید در بیماران خیلی پیر ، در آنهائی که در صد بالائی از بافت چربی را از دست داده اند ناموفق بوده است و نیاز به تلاش های بیشتر دارند (5) .
تکنیک هائی که در حال جاضر چه در موقعیت های معمول و چه در موارد اورژانس برای بهبود دسترسی به عروق مورد استفاده قرار می گیرد شامل : گرمای موضعی ، استفاده از نیترو گلیسرین موضعی ، ترانس ایلومینیشن ، کت داون عروق محیطی ، راهنمائی از طریق اولتراسوند ، استفاده از عروق مرکزی و انفوزیون داخل استخوانی است (8و3).
یکی از روش ها جهت اتساع عروق ، استفاده از نیروی ثقل است . تغییرات نقطه ثقل می تواند اثرات شدیدی بر روی حجم خون در گردش بگذارد مثلا" 5 تا 15 درجه بالا بردن بازو می تواند ورید های دست را کاملا" تخلیه کند و بالا بردن 5 درجه ای سطح دست می تواند تا 44٪ حجم خون در گردش اندام فوقانی را کاهش دهد (4) .
باز و بسته کردن مچ دست به دلیل افزایش فشار عضلات بر روی وریدها ، باعث افزایش بازگشت وریدی شده ، قطر ورید افزایش پیدا می کند . علاوه بر این فشار خون شریانی را نیز افزایش داده که این افزایش جریان خون ، اتساع عروق ناحیه را بدنبال دارد (4) .
زدن ضربه بر روی یک ورید سطحی یک یا دو بار اتساع ورید را افزایش می دهد . مکانیسم این اتفاق ناشناخته است ولی به نظر می رسد که این اقدام به دلیل ازاد شدن میانجی های شیمیائی مثل اکسید نیترو از دیواره اندوتلیوم ورید های دست باشد(4) .
در سال های گذشته از پماد نیتروگلسیرین برای ایجاد اتساع عروق استفاده می شده ولی امروزه ثابت شده است که این عمل باعث اثرات سیستمیکی مثل افت فشار خون و سردرد می شود بنابراین بهتر است به شکل روتین از آن استفاده نگردد(9و3) .
تکنیک دیگر استفاده از راهنمائی دستگاه سونوگرافی برای یافتن مکان مناسب ورید است . جا گذاری کاتتر وریدی با راهنمائی سونوگرافی در اکثر موارد برای جاگذاری کاتتر ورید مرکزی از طریق وریدهای محیطی به کار می رود . ولی این روش یک اقدام کاملا" وابسته به پرسنل است ، که این افراد باید دوره های آموزشی زیادی را گذرانده باشند و علاوه بر این ، باید برای دسترسی آسان ، این وسیله در بخش های اورژانس و تصادفات و … در دسترس باشد . به نظر می رسد که این یک ایده مناسب در آینده نزدیک باشد(9و3).
با توجه به این مطالب به نظر می رسد که جا گذاری کاتتر در عروقمحیطی بسیار مقرون به صرفه باشد و اقدامات باید بیشتر در جهت تسهیل در وارد کردن عروق محیطی صورت گیرد . از جمله این اقدامات که در جهت تسهیل در وارد کردن کاتتر در بسیاری از مقالات به آن اشاره شده است استفاده از گرمای موضعی برای تسهیل در جا گذاری کاتتر وریدی است (13و10) .
گرمای موضعی باعث اتساع عروق می شود روشهای گزارش شده برای انجام اتساع عروق با استفاده از گرما شامل : غوطه ور کردن اندام فوقانی در اب گرم برای چند دقیقه ، بکار بردن یک گرمای مرطوب با استفاده از گرمای شیمیائی ، بکار بردن گرما با استفاده از یک دستکش گرمائی و استفاده از مایکرو ویو چند دقیقه قبل از جا گذاری کاتتر وریدی است .درجه حرارت 39 تا 42 درجه سانتیگراد انبساط عروقی مطلوب را ایجاد می کند . مراقبت از بیمار باید برای جلوگیری از ازدیاد درجه حرارت می باشد که می تواند باعث آسیب به پوست بشود (1و2 ).
گرمای موضعی وریدها را منبسط می کند و اثر منقبض کنندگی ناشی از الفا دوآدرنژیک را کاهش می دهد (9و1،2،4) .
با توجه به مطالعات متعددی که در زمینه تاثیر گرما بر انبساط عروق و به دنبال ان وارد کردن کاتتر وریدی انجام شده است و با عنایت به تجارب پژوهشگر در زمینه اهمیت این موضوع از آنجایی که در اغلب پژوهش های انجام شده بررسی تاثیر گرمای موضعی بر جا گذاری کاتتر وریدی با استفاده از شاخص های ذهنی نظیر احساس راحتی درمانگر در وارد کردن کاتتر وریدی انجام شده و یا سایر متغیرهای موثر بر وارد کردن کاتتر (نظیر مهارت درمانگر، متغییر های موجود در عملکرد جا گذاری کاتتر وریدی از زمانی به زمان دیگر حتی در مورد یک فرد، همکاری بیمار و مواردی نظیر آن) حذف نشده اند وهمچنین میزان دقیق تاثیر گرما بر انبساط عروق مورد مطالعه قرار نگرفته است؛ پژوهشگر بر آن است طی مطالعه حاضر با پاسخهای دقیق به بخشی از سوالات موجود در این زمینه جواب دهد.
وارد کردن کاتتر وریدی در بیماران تقریبا" در تمام بیمارستان ها توسط پرستاران انجام می شود و با توجه به اینکه این اقدام در بعضی از افراد بسیار زمان بر و مشکل است و همچنین این عامل یکی از عوامل استرس زای کاری در بین پرستاران به شمار می رود علاوه بر این ، وسایلی که باعث ایجاد گرمای مطلوب و مطمئن شود در دسترس نبوده و یا اینکه وسایل موجود گران هستند و همچنین در اکثر موارد به دلیل عدم استفاده از ان به عنوان یک وسیله دست وپا گیر از ان یاد می شود بنابراین محقق تلاش نموده است تا با ابداع یک وسیله کوچک و ارزان این مهم را برای همکاران خود راحت تر نموده و تلاش نماید که باعث کاهش میزان بارکاری پرسنل و کاهش استرس انها بشود . به توجه به همین موضوع محقق تلاش کرده است تا یک وسیله گرمائی ، جهت تسهیل در جا گذاری کاتتر وریدی تهیه نموده و با اجرای این تحقیق ایمنی و مطمئن بودن وسیله را ثابت کرده و وسیله گرمائی ابداع شده را برای سهولت این انجام جا گذاری کاتتر وریدی در اختیار همکاران قرار دهد ، شاید با توجه به ان کمکی در انجام اقدامات درمانی برای همکاران انجام داده باشد.
از نتایج این تحقیق جهت تعیین عملکرد وسیله ابداعی برای کمک به وارد کردن کاتتر وریدیدر بیمارانی که این اقدام در انها مشکل است ، استفاده شده و در صورت کسب نتایج مثبت اقدامات بعدی برای ارزیابی و سنجش کارامدی دستگاه و نهایتا" استفاده بالینی از ان انجام خواهد شد .